A constipação intestinal é uma queixa frequente tanto na atenção primária quanto nos serviços de emergência. O paciente pode relatar redução da frequência das evacuações, fezes endurecidas, esforço excessivo, sensação de evacuação incompleta ou necessidade de manobras para facilitar a eliminação das fezes. 

Embora a maioria dos casos possa ser conduzida de maneira ambulatorial, uma abordagem automática deve ser evitada. Mudança recente do hábito intestinal, sangramento, anemia, perda de peso ou sintomas de obstrução podem indicar a necessidade de investigação adicional ou atendimento de urgência. 

Como avaliar um paciente com constipação? 

A abordagem inicial deve determinar se o quadro é agudo ou crônico, identificar sinais de gravidade e procurar causas secundárias. 

Na anamnese, é importante avaliar: 

• Início, duração e progressão dos sintomas; 

• Frequência das evacuações; 

• Consistência das fezes, preferencialmente com a escala de Bristol; 

• Esforço evacuatório; 

• Sensação de evacuação incompleta ou obstrução anorretal; 

• Necessidade de manobras manuais; 

• Dor, distensão abdominal, náuseas ou vômitos; 

• Eliminação de gases; 

• Sangramento retal; 

• Perda de peso não intencional; 

• Hábitos alimentares, ingestão de fibras e hidratação; 

• Mobilidade e nível de atividade física; 

• Cirurgias abdominais ou pélvicas anteriores; 

• Antecedentes neurológicos, endócrinos, metabólicos ou gastrointestinais; 

• Histórico familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal; 

• Medicamentos em uso. 

Entre os medicamentos relacionados à constipação estão opioides, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, bloqueadores dos canais de cálcio, suplementos de ferro ou cálcio e alguns antiácidos. 

O exame físico deve incluir avaliação do estado geral e da hidratação, inspeção e palpação abdominal e pesquisa de distensão, massas, dor localizada ou sinais de irritação peritoneal. A inspeção perianal e o toque retal podem identificar fissuras, massas, fecaloma, alterações do tônus e sinais sugestivos de distúrbio evacuatório. 

O atendimento é ambulatorial ou de emergência? 

A primeira decisão é identificar se o paciente apresenta constipação não complicada ou sinais sugestivos de fecaloma, obstrução intestinal, perfuração ou outra doença aguda. 

Sinais que exigem avaliação urgente 

• Dor abdominal intensa ou progressiva; 

• Distensão abdominal importante; 

• Vômitos persistentes; 

• Interrupção da eliminação de fezes e gases; 

• Sinais de irritação peritoneal; 

• Instabilidade hemodinâmica; 

• Febre associada a dor ou comprometimento sistêmico; 

• Sangramento gastrointestinal significativo; 

• Massa abdominal; 

• Constipação aguda em paciente com cirurgia abdominal prévia, hérnia ou neoplasia; 

• Suspeita de fecaloma com repercussão clínica. 

Nesses cenários, a prioridade não é iniciar laxantes de forma indiscriminada. O paciente deve ser investigado para obstrução ou outra complicação, com exames laboratoriais e de imagem definidos conforme a apresentação clínica. A tomografia de abdome pode ser necessária quando houver suspeita de obstrução, perfuração, massa ou complicação intra-abdominal. 

Quais são os sinais de alarme na constipação crônica? 

Os principais sinais que devem ampliar a investigação incluem: 

• Sangramento retal sem causa anorretal evidente; 

• Anemia ferropriva; 

• Perda de peso não intencional; 

• Mudança recente e persistente do hábito intestinal; 

• História familiar relevante de câncer colorretal; 

• Massa abdominal ou retal; 

• Sintomas constitucionais; 

• Início recente em paciente que não realizou o rastreamento colorretal apropriado para sua idade e risco. 

A presença de um sinal de alarme não significa que todo paciente precise automaticamente de colonoscopia. A escolha do exame depende da característica do sinal, da idade, dos fatores de risco, do exame físico e da hipótese diagnóstica. 

A colonoscopia pode ser indicada diante de suspeita de lesão estrutural, sangramento sem causa definida, anemia ferropriva, mudança persistente do hábito intestinal ou necessidade de rastreamento do câncer colorretal. Pacientes sem sinais de alarme e com rastreamento atualizado geralmente não precisam realizar colonoscopia apenas por apresentarem constipação. 

É necessário solicitar exames laboratoriais? 

Não existe uma bateria universal de exames para todos os pacientes. A investigação deve ser orientada pela história e pelo exame físico. 

Dependendo do contexto, podem ser considerados: 

• Hemograma, diante de sangramento, anemia ou sintomas sistêmicos; 

• TSH, quando houver suspeita de hipotireoidismo; 

• Cálcio sérico, na suspeita de hipercalcemia; 

• Glicemia, eletrólitos e função renal em contextos específicos; 

• Sorologia para doença celíaca, quando houver manifestações compatíveis. 

Em pacientes sem sinais de alarme, sem comorbidades relevantes e com apresentação típica de constipação funcional, exames complementares extensos geralmente não são necessários antes de uma tentativa terapêutica inicial. 

Como organizar o tratamento inicial? 

Depois de afastar sinais de gravidade e causas secundárias relevantes, o tratamento pode ser iniciado de maneira escalonada. 

A primeira etapa inclui educação sobre o funcionamento intestinal, atividade física conforme a capacidade do paciente, horário regular para evacuação e adequação da ingestão de fibras. O aumento de fibras deve ser gradual e acompanhado de ingestão hídrica apropriada. Em pacientes com fecaloma, obstrução ou distensão importante, entretanto, a suplementação indiscriminada de fibras pode piorar os sintomas. 

Quando as medidas iniciais forem insuficientes, podem ser utilizados laxantes. O polietilenoglicol apresenta boa evidência para o tratamento da constipação idiopática crônica. Laxantes estimulantes, como bisacodil, podem ser empregados por curto período ou como terapia de resgate. 

1. A escolha depende da resposta anterior, das comorbidades, das contraindicações, da disponibilidade e do perfil de eventos adversos.

Antes de intensificar repetidamente os laxantes, deve-se considerar a possibilidade de distúrbio evacuatório, especialmente quando predominam esforço excessivo, sensação de bloqueio, evacuação incompleta ou necessidade de manobras manuais. 

Quando reavaliar ou mudar a conduta? 

A reavaliação não deve ser restrita aos pacientes com sinais de alarme. Também é necessária nas seguintes situações: 

• Ausência de resposta ao tratamento inicial; 

• Piora ou progressão dos sintomas; 

• Necessidade frequente de medicação de resgate; 

• Suspeita de fecaloma; 

• Efeitos adversos relacionados ao tratamento; 

• Persistência de esforço ou sensação de obstrução evacuatória; 

• Surgimento de sangramento, anemia ou perda de peso; 

• Mudança recente do padrão intestinal; 

• Dúvida quanto à adesão ou ao diagnóstico; 

• Suspeita de doença metabólica, neurológica, medicamentosa ou estrutural. 

Na reavaliação, é importante verificar se as medidas propostas foram realizadas adequadamente, revisar os medicamentos, reconsiderar causas secundárias e definir a necessidade de investigação funcional ou encaminhamento ao gastroenterologista ou coloproctologista. 

Perguntas frequentes sobre a abordagem da constipação 

O paciente apresenta sinais compatíveis com constipação? 

A constipação pode se manifestar por evacuações infrequentes, fezes endurecidas, esforço, sensação de evacuação incompleta, bloqueio anorretal ou necessidade de manobras manuais. A frequência evacuatória isolada não é suficiente para definir o quadro. 

Há sinais de gravidade? 

Dor intensa, distensão acentuada, vômitos persistentes, parada da eliminação de gases e fezes, sinais peritoneais ou instabilidade exigem investigação urgente. Nesses casos, é necessário afastar obstrução intestinal ou outra complicação antes de prescrever laxantes. 

É necessário solicitar colonoscopia? 

Não de rotina. A colonoscopia deve ser considerada quando houver sinais de alarme, suspeita de doença estrutural ou indicação de rastreamento do câncer colorretal de acordo com a idade e o risco individual. 

Quando mudar a conduta? 

A conduta deve ser revista diante de piora clínica, sinais de alarme, falha terapêutica, suspeita de fecaloma, efeitos adversos, necessidade recorrente de laxantes ou manifestações sugestivas de distúrbio evacuatório. 

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