Uma mulher procura atendimento por disúria, urgência e aumento da frequência urinária. Seria uma cistite localizada ou já existem sinais de acometimento sistêmico que exigem outra abordagem? 

Embora frequente, a cistite não deve ser avaliada de maneira automática. Além dos sintomas urinários, é necessário pesquisar febre, dor lombar, alterações anatômicas, gestação, uso de cateter e outros fatores que podem modificar a investigação e o tratamento. 

Como avaliar um paciente com suspeita de cistite? 

A cistite é uma infecção localizada na bexiga, caracterizada principalmente por: 

• Disúria; 

• Polaciúria; 

• Urgência miccional; 

• Desconforto suprapúbico; 

• Hematúria em alguns casos. 

Em mulheres sem fatores de risco, a combinação de sintomas urinários típicos com ausência de corrimento ou irritação vaginal apresenta alta probabilidade diagnóstica. 

Corrimento, prurido ou irritação vaginal levantam a possibilidade de vaginite, uretrite ou infecção sexualmente transmissível e exigem outra investigação. 

Cistite localizada ou ITU sistêmica? 

A classificação atual da European Association of Urology diferencia: 

• ITU localizada: sintomas restritos ao trato urinário baixo, sem repercussão sistêmica; 

• ITU sistêmica: presença de febre, calafrios, dor lombar, mal-estar ou outros sinais de comprometimento sistêmico. 

As duas apresentações podem estar associadas a fatores que aumentam o risco de falha terapêutica, como: 

• Gestação; 

• Alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário; 

• Obstrução ou cálculo; 

• Resíduo urinário elevado; 

• Imunossupressão; 

• Fragilidade; 

• Disfunção renal; 

• Cateter ou instrumentação recente; 

• Uso prévio de antibióticos; 

• Histórico de microrganismos resistentes. 

Diabetes bem controlado, isoladamente, não determina automaticamente uma infecção complicada. O controle metabólico, as complicações e os demais fatores clínicos devem ser considerados. 

Quais sinais de alerta mudam a abordagem? 

Os principais sinais sugestivos de ITU sistêmica ou complicação são: 

• Febre ou hipotermia; 

• Calafrios; 

• Dor lombar ou à punho-percussão; 

• Náuseas ou vômitos persistentes; 

• Hipotensão ou taquicardia; 

• Alteração do estado mental; 

• Oligúria; 

• Comprometimento importante do estado geral; 

• Suspeita de obstrução urinária; 

• Gestação associada a sintomas sistêmicos. 

Esses achados exigem investigação mais ampla e podem indicar pielonefrite, prostatite ou urosepse, com possível necessidade de tratamento hospitalar. 

É necessário solicitar exames complementares? 

Nem sempre. Em mulheres com sintomas típicos, sem corrimento vaginal e sem fatores de risco, o diagnóstico pode ser clínico. A fita reagente pode ajudar quando houver dúvida. 

A urocultura deve ser solicitada principalmente em: 

• Suspeita de ITU sistêmica; 

• Gestantes; 

• Homens; 

• Sintomas atípicos; 

• Risco de resistência antimicrobiana; 

• Ausência de melhora; 

• Recorrência em até quatro semanas após o tratamento; 

• Infecção associada a cateter. 

Hemograma, função renal e exames de imagem não são necessários na cistite localizada típica. Devem ser considerados diante de repercussão sistêmica, obstrução, cálculos, disfunção renal ou evolução desfavorável. 

Como escolher o tratamento? 

O antimicrobiano deve considerar perfil do paciente, função renal, gestação, alergias, resistência local, culturas anteriores e uso recente de antibióticos. 

Nitrofurantoína e fosfomicina estão entre as opções utilizadas para cistite localizada em mulheres, conforme protocolos e contraindicações. Esses medicamentos não são adequados para tratar pielonefrite, pois não atingem concentrações suficientes no tecido renal. 

Em homens, é necessário considerar possível envolvimento prostático antes de escolher o esquema e a duração. 

Quando reavaliar ou mudar a conduta? 

A reavaliação é necessária diante de: 

• Piora em qualquer momento; 

• Persistência dos sintomas; 

• Recorrência precoce; 

• Febre ou dor lombar; 

• Vômitos ou intolerância à medicação; 

• Hematúria persistente após o tratamento; 

• Alteração da função renal; 

• Identificação de microrganismo resistente. 

Nessas situações, deve-se revisar o diagnóstico, solicitar urocultura e avaliar complicações ou diagnósticos diferenciais. Exames de imagem são reservados principalmente para suspeita de obstrução, cálculo, abscesso ou evolução sistêmica desfavorável. 

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