A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção pulmonar contraída fora do ambiente hospitalar ou diagnosticada nas primeiras 48 horas da internação. 

Febre, tosse, expectoração, dispneia, dor torácica e queda do estado geral são manifestações possíveis, mas não específicas. Influenza, Covid-19, bronquite, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar e outras condições podem apresentar sintomas semelhantes. 

Por isso, a conduta deve combinar avaliação clínica, confirmação diagnóstica, estratificação de gravidade e análise das comorbidades e dos fatores de risco do paciente. 

Como avaliar o paciente com suspeita de PAC? 

A avaliação inicial deve incluir sinais vitais, estado mental, hidratação, ausculta pulmonar, frequência respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio. 

A radiografia de tórax é recomendada para confirmar infiltrado pulmonar quando estiver disponível, especialmente em pacientes com maior gravidade, dúvida diagnóstica ou indicação de internação. Entretanto, sua realização não deve atrasar a estabilização de pacientes críticos. 

Testes para influenza, Covid-19 e outros vírus respiratórios devem ser considerados conforme a circulação epidemiológica, a gravidade, a necessidade de internação e a possibilidade de o resultado modificar o tratamento ou as medidas de isolamento. 

Como definir o local de tratamento? 

A decisão entre tratamento ambulatorial, internação em enfermaria ou terapia intensiva deve combinar julgamento clínico e escores prognósticos. 

O Pneumonia Severity Index (PSI) é recomendado para auxiliar na decisão de internação. O CURB-65 é mais simples e considera: 

• Confusão mental; 

• Ureia elevada; 

• Frequência respiratória igual ou superior a 30 irpm; 

• Pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou diastólica igual ou inferior a 60 mmHg; 

• Idade igual ou superior a 65 anos. 

Na atenção primária, o CRB-65 pode ser utilizado sem a dosagem de ureia. 

Esses escores não substituem o julgamento clínico. Hipoxemia, descompensação de comorbidades, incapacidade de utilizar medicação oral e ausência de suporte domiciliar também influenciam a decisão. 

Quais sinais indicam maior gravidade? 

Os principais sinais de gravidade incluem: 

• Hipoxemia ou insuficiência respiratória; 

• Hipotensão ou choque; 

• Confusão mental; 

• Frequência respiratória elevada; 

• Infiltrados multilobares; 

• Disfunção renal; 

• Leucopenia ou trombocitopenia; 

• Hipotermia; 

• Necessidade de ventilação mecânica; 

• Necessidade de vasopressores. 

Choque com necessidade de vasopressores ou insuficiência respiratória com indicação de ventilação mecânica são critérios maiores para internação em terapia intensiva. 

Alergia a antibióticos e risco de microrganismos resistentes modificam a escolha do tratamento, mas não são, isoladamente, sinais de gravidade. 

É necessário solicitar exames complementares? 

A escolha depende da gravidade e do local de tratamento. 

Em pacientes ambulatoriais com PAC não complicada, hemoculturas, cultura de escarro e pesquisa de antígenos urinários não são indicadas rotineiramente. 

Nos casos graves ou hospitalizados, podem ser necessários: 

• Hemograma, eletrólitos e função renal; 

• Gasometria, conforme o comprometimento respiratório; 

• Hemoculturas; 

• Cultura de secreção respiratória; 

• Testes virais; 

• Antígeno urinário para Legionella ou pneumococo em situações selecionadas. 

A procalcitonina isolada não deve ser utilizada para decidir se um paciente com PAC clínica e radiologicamente confirmada receberá antibiótico. 

Como escolher o tratamento? 

O esquema antimicrobiano deve considerar: 

• Tratamento ambulatorial ou hospitalar; 

• Gravidade da pneumonia; 

• Comorbidades; 

• Alergias; 

• Uso recente de antibióticos; 

• Risco de Staphylococcus aureus resistente à meticilina; 

• Risco de Pseudomonas aeruginosa; 

• Epidemiologia e protocolos locais. 

Cobertura empírica para microrganismos resistentes não deve ser utilizada indiscriminadamente. Ela é reservada principalmente para pacientes com isolamento prévio desses agentes ou outros fatores de risco validados localmente. 

Quando reavaliar ou mudar a conduta? 

Pacientes ambulatoriais devem ser orientados a procurar reavaliação diante de piora da dispneia, confusão, hipotensão, cianose, febre persistente ou dificuldade para ingerir líquidos e medicamentos. 

Ausência de melhora após 48 a 72 horas exige revisão de: 

• Adesão e adequação do antibiótico; 

• Diagnóstico inicial; 

• Complicações, como derrame pleural ou abscesso; 

• Microrganismos não contemplados; 

• Causas não infecciosas. 

A persistência inicial de tosse ou cansaço não significa necessariamente resistência bacteriana. A estabilidade clínica deve considerar temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, oxigenação, estado mental e capacidade de alimentação. 

Como o Afya Whitebook pode apoiar a decisão? 

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