Um paciente de 72 anos chega à consulta com fibrilação atrial confirmada no eletrocardiograma. Está hemodinamicamente estável, apresenta palpitações ocasionais e utiliza medicações para hipertensão.  

Em outro atendimento, um paciente de 58 anos, sintomático e com diagnóstico recente, procura avaliação após episódios recorrentes de taquicardia. 

A diferença entre esses dois cenários começa pela definição da estratégia terapêutica. Identificar quais características direcionam essa escolha é o primeiro passo para organizar a conduta. Com o Afya Whitebook, você confirma rapidamente a melhor estratégia para cada paciente. 

Controle do ritmo ou da frequência: a primeira decisão da conduta 

Os dois pacientes apresentados anteriormente dificilmente seguirão a mesma estratégia terapêutica. Idade, sintomas, tempo de evolução da arritmia, função ventricular e expectativa de benefício com a reversão do ritmo são alguns dos fatores que orientam essa decisão. 

O controle do ritmo costuma ser priorizado em pacientes sintomáticos, com menos de 65 anos, fibrilação atrial de início recente, suspeita de taquicardiomiopatia ou átrio esquerdo sem dilatação importante. Nessas situações, restaurar e manter o ritmo sinusal pode reduzir sintomas e limitar a progressão da arritmia. 

Já o controle da frequência representa uma alternativa adequada para pacientes assintomáticos, com intolerância aos antiarrítmicos ou que não desejam ou não podem ser submetidos à ablação por cateter. Essa estratégia também pode ser utilizada como complemento ao controle do ritmo ou como abordagem inicial em diferentes cenários clínicos. 

A função ventricular também interfere na escolha dos medicamentos. Betabloqueadores permanecem entre as principais opções para controle da frequência, enquanto Verapamil e Diltiazem não devem ser utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. 

Quando indicar anticoagulação na fibrilação atrial 

Definida a estratégia de controle do ritmo ou da frequência, o próximo passo é avaliar a necessidade de anticoagulação. 

O escore CHA2DS2-VA ajuda a estimar o risco de acidente vascular encefálico e identificar os pacientes com maior benefício potencial da anticoagulação. Já os escores de risco de sangramento devem ser utilizados para reconhecer fatores modificáveis e orientar o acompanhamento, e não para contraindicar automaticamente o tratamento. 

Na maioria dos pacientes elegíveis, os anticoagulantes orais diretos são preferidos. A exceção ocorre na fibrilação atrial associada à prótese valvar mecânica ou à estenose mitral moderada a grave, situações em que a Varfarina permanece como a única opção recomendada. 

Situações que mudam a prescrição 

Na doença renal crônica, a função renal influencia diretamente a seleção e o ajuste da dose dos anticoagulantes. Em pacientes com doença renal terminal ou em diálise, a decisão de anticoagular exige uma avaliação criteriosa entre risco tromboembólico e risco de sangramento. 

A associação entre fibrilação atrial e síndrome coronariana aguda também modifica a prescrição. Quando anticoagulantes e antiplaquetários precisam ser utilizados simultaneamente, a duração da terapia combinada deve ser reduzida sempre que possível para diminuir o risco de sangramento. 

Insuficiência cardíaca, hipertireoidismo, obesidade, hipertensão arterial, apneia obstrutiva do sono e consumo excessivo de álcool também interferem no controle da arritmia e precisam ser considerados ao definir a estratégia terapêutica. 

O acompanhamento da fibrilação atrial na atenção primária 

A confirmação diagnóstica por eletrocardiograma é apenas uma das etapas do acompanhamento na atenção primária. A consulta também permite identificar fatores precipitantes, como hipertireoidismo em idosos e consumo abusivo de álcool, além de revisar o controle das comorbidades cardiovasculares. 

A resposta aos medicamentos, o aparecimento de novos sintomas, a frequência cardíaca, o risco tromboembólico e a evolução clínica podem indicar a necessidade de revisar a estratégia terapêutica. 

Pacientes sintomáticos, com fibrilação atrial de início recente, idade inferior a 65 anos, resposta ventricular de difícil controle, contraindicação ao tratamento farmacológico ou casos de maior complexidade devem ser avaliados quanto à necessidade de encaminhamento ao cardiologista. 

Perguntas frequentes sobre a conduta na fibrilação atrial 

Algumas dúvidas costumam surgir ao definir a conduta da fibrilação atrial. Confira as respostas para as mais frequentes. 

Quando optar pelo controle da frequência em vez do controle do ritmo? 

O controle da frequência costuma ser indicado para pacientes assintomáticos, com baixa expectativa de benefício da reversão do ritmo, intolerância aos antiarrítmicos ou impossibilidade de realizar ablação. A decisão também considera idade, tempo de evolução da fibrilação atrial, sintomas e função ventricular. 

Todo paciente com fibrilação atrial precisa receber anticoagulação? 

Não. A indicação depende do risco tromboembólico, e não apenas da presença da arritmia. O escore CHA2DS2-VA ajuda a identificar os pacientes com maior benefício da anticoagulação, enquanto algumas condições, como miocardiopatia hipertrófica e amiloidose cardíaca, justificam o tratamento independentemente da pontuação. 

Quando a Varfarina continua sendo a melhor opção? 

A Varfarina permanece indicada para pacientes com prótese valvar mecânica ou estenose mitral moderada a grave. Nas demais situações, os anticoagulantes orais diretos costumam ser a primeira escolha, desde que não haja contraindicações. 

Quando encaminhar um paciente com fibrilação atrial ao cardiologista? 

Pacientes sintomáticos, com fibrilação atrial de início recente, resposta ventricular de difícil controle ou contraindicação ao tratamento farmacológico devem ser avaliados pelo especialista. Também são candidatos ao encaminhamento aqueles com indicação de cardioversão, ablação ou outras situações de maior complexidade. 

As decisões do tratamento da fibrilação atrial estão no Afya Whitebook 

Da escolha entre controle do ritmo e da frequência à indicação de anticoagulação, dos ajustes em situações especiais aos critérios de encaminhamento, a conduta de fibrilação atrial reúne as principais decisões terapêuticas em um único conteúdo para consulta durante a prática clínica. 

E, se a dúvida aparecer, o Afya Whitebook está ali a poucos cliques. Consulte a conduta completa de fibrilação atrial e revise rapidamente os principais critérios para cada decisão clínica.