A otite média aguda é uma infecção da orelha média, particularmente frequente em crianças. Embora muitos episódios apresentem resolução espontânea, a conduta não deve ser igual para todos os pacientes. 

A decisão entre observação clínica e antibioticoterapia depende da certeza diagnóstica, da idade, da lateralidade, da intensidade dos sintomas, da presença de otorreia, das comorbidades e da possibilidade de reavaliação em 48 a 72 horas. 

Antes de iniciar o tratamento, é fundamental confirmar o diagnóstico. Eritema isolado da membrana timpânica, especialmente durante febre ou infecção viral das vias aéreas superiores, não é suficiente para caracterizar otite média aguda. 

Como confirmar o diagnóstico de otite média aguda? 

O diagnóstico é clínico e depende da associação entre sintomas de início agudo, sinais inflamatórios e presença de efusão na orelha média. 

A otite média aguda pode ser diagnosticada diante de um dos seguintes achados: 

• Abaulamento moderado ou acentuado da membrana timpânica; 

• Otorréia de início recente não explicada por otite externa; 

• Abaulamento leve da membrana timpânica associado a otalgia iniciada nas últimas 48 horas ou a eritema intenso. 

A presença de efusão na orelha média deve ser demonstrada por abaulamento ou redução da mobilidade da membrana timpânica, nível hidroaéreo ou otorreia. A otoscopia pneumática é o método preferencial para avaliar a mobilidade, e a timpanometria pode auxiliar quando houver dúvida. 

A ausência de efusão torna improvável o diagnóstico de otite média aguda. Nessa situação, devem ser considerados diagnósticos diferenciais, como otite externa, otite média com efusão, disfunção da tuba auditiva, cerume impactado, trauma, corpo estranho, alterações odontogênicas e dor referida da orofaringe ou da articulação temporomandibular. 

Otite média aguda ou otite média com efusão? 

Diferenciar essas duas condições é essencial para evitar antibioticoterapia desnecessária. 

Na otite média aguda, há inflamação aguda associada à efusão, geralmente com abaulamento da membrana timpânica, otalgia, febre ou otorreia. 

Na otite média com efusão, existe líquido na orelha média sem sinais ou sintomas de infecção aguda. A membrana pode estar opaca ou retraída, com redução da mobilidade ou nível hidroaéreo, mas sem abaulamento inflamatório típico. Antibióticos não são indicados rotineiramente para tratar apenas a efusão. 

Quais fatores definem a conduta? 

Depois da confirmação diagnóstica, devem ser avaliados: 

• Idade; 

• Otite unilateral ou bilateral; 

• Presença de otorreia; 

• Intensidade e duração da otalgia; 

• Temperatura; 

• Estado geral; 

• Imunossupressão ou outras condições clínicas relevantes; 

• Anomalias craniofaciais; 

• Uso recente de antibióticos; 

• Histórico de recorrência; 

• Possibilidade de acompanhamento em 48 a 72 horas. 

O manejo da dor deve ser oferecido a todos os pacientes, independentemente da decisão de observar ou prescrever antibióticos. 

Quando iniciar antibioticoterapia? 

A antibioticoterapia imediata costuma ser indicada nas seguintes situações: 

• Crianças com menos de 6 meses; 

• Crianças entre 6 e 23 meses com otite média aguda bilateral, mesmo sem sintomas intensos; 

• Presença de otorreia não relacionada à otite externa; 

• Otalgia moderada ou intensa; 

• Otalgia persistente por pelo menos 48 horas; 

• Temperatura igual ou superior a 39 °C; 

• Comprometimento importante do estado geral; 

• Imunossupressão ou maior risco de complicações; 

• Impossibilidade de garantir reavaliação adequada. 

A amoxicilina costuma ser a primeira escolha quando não houve uso desse antibiótico nos 30 dias anteriores, não há conjuntivite purulenta associada e não existe antecedente de falha terapêutica com amoxicilina. 

A associação amoxicilina-clavulanato pode ser considerada quando houve uso recente de amoxicilina, na presença de conjuntivite purulenta concomitante ou em casos selecionados de falha terapêutica. A escolha também deve considerar alergias, perfil epidemiológico e protocolos institucionais. 

Quais sinais sugerem complicações? 

É importante diferenciar critérios para uso de antibiótico de sinais de doença complicada. Febre elevada e otalgia intensa indicam maior gravidade clínica, mas não significam, isoladamente, necessidade de internação. 

Avaliação urgente ou hospitalar deve ser considerada diante de: 

• Instabilidade clínica ou sinais de sepse; 

• Comprometimento sistêmico importante; 

• Edema, hiperemia ou dor retroauricular; 

• Deslocamento anterior do pavilhão auricular; 

• Assimetria facial ou paralisia facial periférica; 

• Vertigem intensa ou outros sinais de acometimento labiríntico; 

• Cefaleia intensa, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência ou sinais neurológicos; 

• Suspeita de mastoidite ou complicação intracraniana; 

• Imunossupressão relevante associada à evolução desfavorável. 

Nesses casos, podem ser necessários estabilização clínica, antibioticoterapia parenteral, exames de imagem, internação e avaliação otorrinolaringológica. 

É necessário solicitar exames complementares? 

Na maioria dos casos não complicados, o diagnóstico é clínico e não são necessários exames laboratoriais ou de imagem. 

A tomografia não deve ser solicitada rotineiramente. Ela pode ser indicada quando houver suspeita de mastoidite, abscesso, complicação intracraniana ou outro diagnóstico que não possa ser esclarecido pela avaliação clínica. 

A timpanocentese com cultura não é realizada de rotina. Pode ser considerada por especialista em casos graves, complicados ou refratários, especialmente quando a identificação do agente etiológico puder modificar o tratamento. 

A presença de tubo de timpanostomia não determina, isoladamente, a necessidade de exames ou encaminhamento urgente. Na otorreia aguda não complicada em crianças com tubo, o tratamento pode ser predominantemente tópico, conforme avaliação clínica e protocolo específico. 

Quando reavaliar ou mudar a conduta? 

A reavaliação é recomendada quando houver: 

• Piora durante o período de observação; 

• Ausência de melhora após 48 a 72 horas; 

• Persistência de febre ou otalgia importante; 

• Surgimento de otorreia; 

• Aparecimento de sinais sugestivos de complicação; 

• Intolerância ou reação adversa ao antibiótico; 

• Dúvida sobre adesão ao tratamento; 

• Diagnóstico inicial incerto; 

• Episódios recorrentes. 

Na ausência de melhora após 48 a 72 horas de antibioticoterapia, é necessário repetir a anamnese e a otoscopia, confirmar o diagnóstico, avaliar adesão e reconsiderar diagnósticos diferenciais ou complicações. 

A falha terapêutica não implica obrigatoriamente encaminhamento imediato ao otorrinolaringologista. Em quadros não complicados, pode ser possível ajustar o antibiótico e manter o acompanhamento clínico. A avaliação especializada é mais importante quando há falhas repetidas, complicações, alterações anatômicas, efusão persistente com repercussão auditiva ou recorrência frequente. 

Perguntas frequentes sobre a conduta na otite média aguda 

O eritema da membrana timpânica confirma o diagnóstico? 

Não. Eritema isolado pode ocorrer durante febre, choro ou infecções virais. O diagnóstico exige achados compatíveis com inflamação aguda e efusão da orelha média, especialmente abaulamento e redução da mobilidade da membrana. 

A maioria dos pacientes precisa receber antibiótico? 

Não. A decisão depende da idade, lateralidade, presença de otorreia, gravidade dos sintomas e possibilidade de acompanhamento. Em pacientes selecionados, é seguro observar inicialmente por 48 a 72 horas. 

Todo paciente com febre de 39 °C precisa ser internado? 

Não. A febre igual ou superior a 39 °C caracteriza maior gravidade e favorece antibioticoterapia imediata, mas a necessidade de internação depende do estado geral, da estabilidade clínica, das comorbidades e da suspeita de complicações. 

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