A tontura é uma queixa frequente e pode estar associada a diferentes condições vestibulares, neurológicas, cardiovasculares, metabólicas ou medicamentosas. A apresentação varia desde episódios breves e benignos, desencadeados pela movimentação da cabeça, até quadros persistentes provocados por AVC da circulação posterior. 

Confirmar a etiologia nem sempre é simples. Entretanto, isso não significa que todos os pacientes precisem realizar ressonância magnética, audiometria ou uma extensa investigação laboratorial. 

A organização da conduta começa pela caracterização do tempo de evolução, dos gatilhos e dos sintomas associados, seguida de exame físico direcionado. Essa abordagem ajuda a selecionar os pacientes que podem ser tratados clinicamente e aqueles que necessitam de investigação urgente. 

Vertigem, desequilíbrio ou pré-síncope: essa classificação é suficiente? 

Tradicionalmente, a tontura era classificada de acordo com a descrição do paciente: 

• Vertigem: sensação de movimento ou rotação; 

• Pré-síncope: sensação de desmaio iminente; 

• Desequilíbrio: instabilidade para permanecer em pé ou caminhar; 

• Tontura inespecífica: sensação mal definida de cabeça vazia, flutuação ou desorientação. 

Embora essas descrições ainda sejam úteis, elas apresentam baixa precisão para determinar a causa. O mesmo paciente pode utilizar palavras diferentes para descrever uma única crise, enquanto doenças distintas podem produzir sensações semelhantes. 

Por isso, a abordagem atual prioriza o método TiTrATE, baseado em três elementos: 

• Timing: início, duração, frequência e evolução; 

• Triggers: existência de gatilhos específicos; 

• Targeted examination: exame físico direcionado ao padrão identificado. 

Como classificar a crise pelo tempo e pelos gatilhos? 

A tontura aguda pode ser organizada em três síndromes principais. 

Síndrome vestibular episódica desencadeada 

Caracteriza-se por episódios breves, geralmente com duração de segundos a minutos, provocados de maneira previsível por um movimento ou posição. 

Virar-se na cama, deitar, levantar ou estender o pescoço são gatilhos típicos da vertigem posicional paroxística benigna, a VPPB. 

É importante diferenciar uma tontura verdadeiramente desencadeada de uma tontura contínua que apenas piora com a movimentação. Pacientes com neurite vestibular ou AVC podem sentir piora ao mover a cabeça, mas permanecem sintomáticos mesmo em repouso. 

Síndrome vestibular episódica espontânea 

Apresenta crises recorrentes com duração de minutos a horas, sem um gatilho imediato obrigatório. 

As possibilidades incluem: 

• Migrânea vestibular; 

• Doença de Ménière; 

• Ataque isquêmico transitório da circulação posterior; 

• Arritmias; 

• Hipoglicemia; 

• Crises de pânico; 

• Efeitos de medicamentos. 

A ausência de sintomas entre as crises pode dificultar o diagnóstico, tornando a história clínica especialmente importante. 

Síndrome vestibular aguda 

É definida pelo início agudo de tontura ou vertigem persistente, geralmente com duração superior a 24 horas, acompanhada por náuseas ou vômitos, intolerância aos movimentos da cabeça, nistagmo e instabilidade postural. 

As duas principais possibilidades são a neurite vestibular e o AVC da circulação posterior. O exame neurológico convencional pode ser inicialmente normal em alguns pacientes com AVC, especialmente nos infartos pequenos de tronco encefálico ou cerebelo. 

O que avaliar na anamnese? 

A história clínica deve incluir: 

• Momento e forma de início; 

• Duração de cada episódio; 

• Persistência ou recorrência; 

• Gatilhos posicionais; 

• Sintomas em repouso; 

• Náuseas e vômitos; 

• Perda auditiva, zumbido ou plenitude auricular; 

• Cefaleia ou cervicalgia nova; 

• Diplopia, disartria ou disfagia; 

• Fraqueza, dormência ou perda de coordenação; 

• Dificuldade para permanecer em pé ou caminhar; 

• Palpitações, dor torácica, dispneia ou perda de consciência; 

• Febre ou sintomas infecciosos; 

• Traumatismo recente; 

• Uso de medicamentos ou substâncias; 

• Fatores de risco cardiovasculares; 

• Antecedentes de migrânea, doença vestibular ou doença neurológica. 

Medicamentos como anti-hipertensivos, sedativos, anticonvulsivantes e alguns antimicrobianos podem estar envolvidos. Polifarmácia, desidratação e hipotensão ortostática também são causas frequentes, principalmente em idosos. 

Como organizar o exame físico? 

A avaliação deve começar com sinais vitais, glicemia capilar quando indicada e exame do estado geral. 

O exame direcionado pode incluir: 

• Pressão arterial e frequência cardíaca; 

• Medidas ortostáticas quando houver suspeita; 

• Ausculta cardíaca; 

• Avaliação dos pares cranianos; 

• Força, sensibilidade e coordenação; 

• Pesquisa de dismetria; 

• Avaliação do equilíbrio e da marcha; 

• Caracterização do nistagmo; 

• Teste de impulso cefálico em situações selecionadas; 

• Teste de desalinhamento vertical dos olhos; 

• Otoscopia; 

• Avaliação auditiva à beira do leito; 

• Manobras posicionais. 

A incapacidade desproporcional de permanecer sentado, ficar em pé ou caminhar sem apoio deve aumentar a suspeita de causa central. 

Quando utilizar o HINTS ou HINTS+? 

O HINTS combina três componentes: 

• Teste de impulso cefálico; 

• Caracterização do nistagmo; 

• Teste de desalinhamento vertical. 

O HINTS+ acrescenta a avaliação de perda auditiva recente. 

Esse exame pode ajudar a diferenciar neurite vestibular de AVC em pacientes com síndrome vestibular aguda e nistagmo espontâneo. Entretanto, sua aplicação exige treinamento específico. 

O HINTS não deve ser utilizado: 

• Em pacientes assintomáticos no momento do exame; 

• Em episódios breves e posicionais; 

• Quando não há síndrome vestibular aguda; 

• Como teste isolado realizado sem treinamento adequado; 

• Para excluir AVC em qualquer paciente que simplesmente relate tontura. 

Quando realizado por profissional treinado no paciente corretamente selecionado, um resultado central ou equívoco indica necessidade de investigação por imagem. Na ausência de profissional capacitado, a decisão deve considerar o risco vascular, o exame neurológico, a marcha e a necessidade de ressonância. 

Quais sinais de alerta mudam a abordagem? 

Os principais sinais de possível causa central ou grave incluem: 

• Déficit neurológico focal; 

• Diplopia, disartria ou disfagia; 

• Ataxia importante; 

• Incapacidade de permanecer em pé ou caminhar; 

• Nistagmo vertical, puramente torsional ou com mudança de direção; 

• Cefaleia ou cervicalgia súbita e intensa; 

• Perda auditiva unilateral aguda associada à síndrome vestibular; 

• Alteração do nível de consciência; 

• Síncope; 

• Dor torácica, palpitações ou dispneia; 

• Instabilidade hemodinâmica; 

• Arritmia; 

• Vômitos incoercíveis ou desidratação importante; 

• Febre com sinais neurológicos; 

• Traumatismo recente; 

• Alta carga de fatores de risco vascular; 

• Resultado central ou inconclusivo no HINTS realizado por profissional treinado. 

A perda auditiva súbita merece atenção especial. Quando associada à síndrome vestibular aguda, pode representar acometimento labiríntico periférico, mas também pode ocorrer em isquemia no território da artéria cerebelar anteroinferior. 

Perguntas frequentes sobre crises de tontura 

A descrição como vertigem ou pré-síncope define o diagnóstico? 

Não. A descrição é útil, mas a duração, os gatilhos, os sintomas associados e o exame direcionado apresentam maior valor para organizar o diagnóstico diferencial. 

Toda tontura exige ressonância magnética? 

Não. Pacientes com VPPB típica ou causa clínica evidente e sem sinais de alerta geralmente não precisam de neuroimagem. A ressonância é reservada principalmente para suspeita de causa central. 

A TC normal exclui AVC da circulação posterior? 

Não. A TC apresenta baixa sensibilidade para pequenos infartos de cerebelo e tronco encefálico. Quando a suspeita clínica permanece, é necessária investigação apropriada, geralmente com ressonância e avaliação vascular conforme o caso. 

O HINTS pode ser aplicado em qualquer crise de vertigem? 

Não. Ele deve ser reservado para pacientes com síndrome vestibular aguda, sintomas contínuos e nistagmo espontâneo, e precisa ser realizado por profissional treinado. 

Perda auditiva associada exige avaliação especializada? 

Sim. A perda auditiva unilateral súbita requer avaliação rápida. Quando aparece com síndrome vestibular aguda, também deve aumentar a suspeita de evento vascular. 

Como o Afya Whitebook pode apoiar a decisão? 

O Afya Whitebook pode auxiliar na organização da abordagem das crises de tontura, permitindo consultar padrões sindrômicos, sinais de alerta, manobras diagnósticas, exames complementares e diagnósticos diferenciais. 

Seus conteúdos estruturados por tópicos e fluxogramas ajudam a revisar as etapas da avaliação e selecionar a conduta de acordo com a apresentação clínica do paciente. 

Baixe o Afya Whitebook e veja como a plataforma pode apoiar decisões clínicas mais rápidas, organizadas e seguras.