A cefaleia é uma das queixas mais frequentes nos atendimentos ambulatoriais e de emergência. Na maioria das vezes, está relacionada a uma cefaleia primária, como migrânea, cefaleia do tipo tensional ou cefaleia em salvas. Entretanto, antes de estabelecer esse diagnóstico, é necessário avaliar a possibilidade de uma causa secundária. 

As cefaleias primárias não são provocadas por outra doença identificável e seu diagnóstico é predominantemente clínico. Já as cefaleias secundárias decorrem de condições como infecções, doenças vasculares, traumatismos, hipertensão intracraniana, doenças oculares ou processos expansivos. 

Portanto, a presença de um sinal de alerta não significa que a “cefaleia primária se tornou grave”. Ela indica que o diagnóstico de cefaleia primária deve ser reconsiderado e que pode ser necessária investigação complementar. 

Como começar a avaliação da cefaleia? 

A avaliação deve caracterizar detalhadamente a dor e procurar manifestações sugestivas de uma causa secundária. 

Na anamnese, é importante investigar: 

• Idade de início; 

• Instalação súbita ou gradual; 

• Tempo para atingir a intensidade máxima; 

• Localização e lateralidade; 

• Qualidade, intensidade e duração; 

• Frequência das crises; 

• Mudança recente do padrão; 

• Fatores desencadeantes ou agravantes; 

• Relação com esforço, tosse, espirro, atividade sexual ou mudança de posição; 

• Sintomas associados, como náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, febre ou alterações visuais; 

• Presença e características de aura; 

• Traumatismo recente; 

• Gestação ou puerpério; 

• Câncer, imunossupressão ou doenças sistêmicas; 

• Medicamentos e frequência do uso de analgésicos; 

• Histórico pessoal e familiar de cefaleia. 

O exame físico deve incluir sinais vitais, avaliação do estado geral, exame neurológico completo, pesquisa de meningismo, inspeção ocular e fundoscopia quando possível. Dependendo do contexto, também pode ser necessário avaliar artérias temporais, pressão arterial, pele e sinais de infecção sistêmica. 

Quais características sugerem cefaleia primária? 

As principais cefaleias primárias apresentam padrões clínicos reconhecíveis. 

Migrânea 

Geralmente se manifesta por crises com duração de 4 a 72 horas, frequentemente com dor pulsátil, intensidade moderada ou forte, piora com atividades rotineiras e associação com náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia. A dor não precisa ser necessariamente unilateral. 

Cefaleia do tipo tensional 

Costuma provocar dor bilateral, em pressão ou aperto, de intensidade leve a moderada, sem piora importante com atividade física habitual. Náuseas e vômitos não são característicos. 

Cefaleia em salvas 

Caracteriza-se por dor unilateral muito intensa, geralmente orbitária, supraorbitária ou temporal, associada a manifestações autonômicas ipsilaterais, como lacrimejamento, congestão nasal, hiperemia conjuntival, edema palpebral ou ptose. As crises têm duração relativamente curta e podem ocorrer várias vezes ao dia durante períodos de atividade da doença. 

Mesmo quando o quadro parece compatível com uma cefaleia primária, a investigação de sinais de alerta permanece necessária, principalmente na primeira apresentação ou diante de mudança do padrão habitual. 

SNNOOP10: como organizar a busca por sinais de alerta? 

O mnemônico SNNOOP10 reúne características que aumentam a suspeita de cefaleia secundária. Ele funciona como ferramenta de triagem e não como diagnóstico isolado. 

S — Sintomas sistêmicos 

Febre, perda de peso, sudorese noturna ou comprometimento do estado geral podem indicar infecção, inflamação sistêmica ou neoplasia. 

Febre isolada não determina automaticamente uma emergência neurológica. A preocupação aumenta quando está associada a meningismo, alteração do nível de consciência, déficit neurológico, exantema ou imunossupressão. 

N — Neoplasia conhecida 

Cefaleia nova ou mudança de padrão em paciente com câncer exige investigação de acometimento intracraniano, especialmente quando associada a vômitos persistentes, déficit focal, alteração cognitiva ou convulsão nova. 

N — Alteração neurológica 

Déficit focal, confusão, rebaixamento do nível de consciência, alteração comportamental, ataxia, papiledema ou convulsão de início recente são sinais de alerta. 

Um antecedente remoto de epilepsia, isoladamente, não define gravidade. O achado mais preocupante é uma convulsão nova, mudança do padrão das crises ou cefaleia associada a alteração neurológica persistente. 

O — Início súbito 

Cefaleia que atinge intensidade máxima em até um minuto, conhecida como cefaleia em trovoada, exige avaliação imediata. Entre os diagnósticos a serem considerados estão hemorragia subaracnóidea, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, dissecção arterial e trombose venosa cerebral. 

O — Início após os 50 anos 

Uma cefaleia nova após os 50 anos aumenta a possibilidade de causas secundárias, como arterite de células gigantes, neoplasias e doenças vasculares. 

P — Mudança do padrão ou início recente 

Aumento progressivo da frequência ou intensidade, modificação das características habituais ou aparecimento de uma cefaleia diferente devem levar à reavaliação diagnóstica. 

Outros elementos do SNNOOP10 incluem: 

• Cefaleia posicional; 

• Dor precipitada por tosse, espirro, esforço ou manobra de Valsalva; 

• Papiledema; 

• Progressão contínua ou apresentação atípica; 

• Gestação ou puerpério; 

• Dor ocular acompanhada de manifestações autonômicas; 

• Início após traumatismo; 

• Imunossupressão; 

• Uso excessivo de analgésicos ou início de medicamento potencialmente relacionado à cefaleia. 

A presença de qualquer desses elementos não confirma uma doença grave, mas deve orientar o grau de urgência e a escolha da investigação. 

Quais situações exigem avaliação imediata? 

Encaminhamento para unidade de emergência é indicado principalmente diante de: 

• Cefaleia em trovoada; 

• Déficit neurológico focal novo; 

• Alteração do nível de consciência; 

• Convulsão de início recente associada à cefaleia; 

• Febre com meningismo ou comprometimento sistêmico; 

• Papiledema acompanhado de sintomas sugestivos de hipertensão intracraniana; 

• Cefaleia aguda durante a gestação ou o puerpério, especialmente com hipertensão ou manifestações neurológicas; 

• Cefaleia após trauma relevante; 

• Dor ocular intensa com redução visual ou sinais de glaucoma agudo; 

• Suspeita de arterite de células gigantes; 

• Cefaleia progressiva em paciente com câncer ou imunossupressão; 

• Instabilidade clínica. 

Nem todo sinal de alerta exige o mesmo encaminhamento. Alguns demandam investigação emergencial, enquanto outros permitem avaliação ambulatorial prioritária, dependendo da apresentação clínica e da disponibilidade de acompanhamento seguro. 

Perguntas frequentes sobre a abordagem das cefaleias 

O paciente apresenta uma cefaleia primária? 

O diagnóstico depende da identificação de um padrão compatível, como migrânea, cefaleia do tipo tensional ou cefaleia em salvas, associado a exame neurológico normal e ausência de elementos sugestivos de causa secundária. 

Todo sinal de alerta exige tomografia? 

Não. O exame deve ser escolhido de acordo com a hipótese clínica e o grau de urgência. A TC é frequentemente utilizada em apresentações agudas, enquanto a ressonância pode ser mais adequada em quadros progressivos ou suspeitas específicas. 

A piora da frequência sempre representa doença neurológica grave? 

Não. O aumento da frequência pode ocorrer por evolução da cefaleia primária, uso excessivo de medicamentos, alterações do sono ou outros fatores. Entretanto, uma mudança progressiva e inexplicada exige reavaliação para afastar causas secundárias. 

Quando tratar sem solicitar exames? 

Quando o quadro é típico de cefaleia primária, o exame neurológico é normal e não há sinais de alerta, o tratamento pode ser iniciado sem neuroimagem de rotina. 

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