A doença hemorroidária é frequente, mas sintomas como sangramento, dor e prurido também podem ocorrer em fissuras, abscessos, doenças inflamatórias e neoplasias. 

Por isso, o diagnóstico não deve ser presumido apenas pelo relato do paciente. A avaliação deve identificar o tipo de hemorroida, a presença de trombose ou prolapso e os achados que indiquem investigação de outras causas. 

Como avaliar o paciente? 

A anamnese deve caracterizar sangramento, dor, prolapso, prurido, secreção, hábito intestinal e sintomas abdominais. Constipação, esforço evacuatório e tempo prolongado no vaso sanitário podem contribuir para o desenvolvimento ou agravamento dos sintomas. 

O exame pode incluir: 

• Inspeção da região anal; 

• Toque retal; 

• Anuscopia, principalmente para avaliar hemorroidas internas; 

• Exames complementares quando houver suspeita de outro diagnóstico. 

Hemorroidas internas costumam provocar sangramento indolor e prolapso. Dor anal intensa sugere principalmente trombose hemorroidária externa, fissura anal ou abscesso. 

A ausência de trombose não exclui abscesso. Dor contínua, edema, febre ou comprometimento sistêmico exigem avaliação específica dessa possibilidade. 

Como classificar as hemorroidas internas? 

A classificação de Goligher considera o grau de prolapso: 

• Grau I: sem prolapso; 

• Grau II: prolapso durante o esforço, com redução espontânea; 

• Grau III: prolapso que exige redução manual; 

• Grau IV: prolapso permanente e irredutível. 

A classificação ajuda a selecionar o tratamento, mas sintomas, presença de componente externo e impacto sobre a qualidade de vida também devem ser considerados. 

Há sinais de gravidade ou fatores de risco? 

Sangramento retal não deve ser automaticamente atribuído à doença hemorroidária, mesmo quando existem hemorroidas no exame. 

Investigação adicional deve ser considerada diante de: 

• Sangramento volumoso ou persistente; 

• Instabilidade hemodinâmica; 

• Anemia ferropriva; 

• Perda de peso não intencional; 

• Mudança recente do hábito intestinal; 

• Dor ou distensão abdominal; 

• História familiar de câncer colorretal; 

• Massa ou lesão atípica; 

• Febre ou suspeita de abscesso; 

• Persistência do sangramento após tratamento adequado. 

Essas situações podem exigir hemograma, colonoscopia ou outros exames conforme a hipótese clínica. 

É necessário solicitar colonoscopia? 

Não rotineiramente. A colonoscopia deve ser indicada de acordo com a idade, o rastreamento do câncer colorretal, os fatores de risco e os sintomas associados. 

Ela deve ser considerada quando não há uma fonte anorretal evidente para o sangramento, quando existem sinais de alarme ou quando o sangramento persiste após o tratamento. 

A ausência de hemorroidas no exame não determina, isoladamente, a realização imediata de colonoscopia. A investigação deve ser individualizada. 

Como organizar o tratamento? 

Medidas alimentares e comportamentais são a primeira linha na maioria dos casos: 

• Aumentar a ingestão de fibras; 

• Manter hidratação adequada; 

• Tratar constipação ou diarreia; 

• Evitar esforço evacuatório; 

• Reduzir o tempo no vaso sanitário. 

Tratamentos tópicos podem proporcionar alívio temporário, mas o uso prolongado, principalmente de produtos com corticosteroides ou anestésicos, deve ser evitado. 

Hemorroidas internas graus I e II e alguns casos de grau III que persistem apesar das medidas iniciais podem ser tratados por procedimentos ambulatoriais. A ligadura elástica é considerada a opção mais eficaz entre eles. 

Cirurgia pode ser necessária nos graus III ou IV sintomáticos, na doença combinada interna e externa ou na falha dos tratamentos menos invasivos. 

Como abordar a trombose hemorroidária externa? 

A escolha depende da intensidade da dor, do tempo de evolução e das condições do paciente. 

O tratamento conservador inclui analgesia, medidas locais e regularização do hábito intestinal. Em pacientes selecionados com dor intensa e início recente, a excisão pode proporcionar alívio mais rápido e reduzir recorrências. 

A decisão deve ser individualizada e realizada por profissional capacitado. 

Quando reavaliar ou mudar a conduta? 

A reavaliação é indicada quando houver: 

• Persistência ou recorrência do sangramento; 

• Piora da dor; 

• Febre ou secreção; 

• Anemia; 

• Falha do tratamento conservador; 

• Prolapso persistente; 

• Recorrência frequente; 

• Surgimento de sintomas abdominais; 

• Dúvida diagnóstica. 

A conduta não muda apenas de acordo com o grau das hemorroidas internas. Evolução clínica, trombose, componente externo e possibilidade de outros diagnósticos também influenciam a decisão. 

Como o Afya Whitebook pode apoiar a decisão? 

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