Uma paciente apresenta disúria e urgência miccional, mas também relata febre e dor lombar. Ainda é possível conduzir o quadro como cistite ou esses achados indicam uma infecção sistêmica?
A infecção do trato urinário (ITU) pode permanecer localizada na bexiga ou apresentar acometimento sistêmico. A conduta depende dos sintomas, da estabilidade clínica, dos fatores de risco e da possibilidade de obstrução ou outro foco que exija intervenção.
Como classificar a ITU?
A classificação atual da European Association of Urology diferencia:
- ITU localizada: sintomas restritos ao trato urinário, como disúria, urgência, polaciúria e desconforto suprapúbico;
- ITU sistêmica: sintomas urinários associados a febre, calafrios, dor lombar, hipotensão, taquicardia ou comprometimento do estado geral.
Pielonefrite, prostatite e urosepse são exemplos de apresentações sistêmicas. Essa diferenciação é mais útil do que considerar toda pielonefrite apenas como uma “cistite complicada”.
Quais fatores de risco modificam a conduta?
Tanto a ITU localizada quanto a sistêmica podem apresentar fatores associados a maior risco de falha terapêutica:
- Gestação;
- Obstrução ou cálculo urinário;
- Anomalias anatômicas ou funcionais;
- Resíduo urinário elevado;
- Disfunção renal;
- Imunossupressão;
- Fragilidade;
- Cateter ou instrumentação urinária;
- Uso recente de antibióticos;
- Microrganismo resistente previamente identificado;
- Internação recente.
Diabetes bem controlado, isoladamente, não define necessariamente uma infecção complicada. O controle metabólico e as demais condições clínicas devem ser considerados.
Quais sinais indicam maior gravidade?
Os principais sinais de alerta incluem:
- Hipotensão;
- Taquicardia;
- Alteração do estado mental;
- Oligúria;
- Hipoxemia;
- Febre persistente ou hipotermia;
- Calafrios intensos;
- Vômitos e incapacidade de hidratação oral;
- Dor lombar importante;
- Suspeita de obstrução;
- Disfunção orgânica;
- Sinais de sepse ou choque séptico.
Esses pacientes exigem investigação e tratamento rápidos. Internação deve ser considerada quando há instabilidade, sepse, desidratação, intolerância à via oral, gestação com quadro sistêmico ou impossibilidade de acompanhamento seguro.
A necessidade de terapia intensiva depende da presença de choque, disfunção orgânica e necessidade de suporte avançado, não apenas do diagnóstico de sepse.
É necessário solicitar exames complementares?
Em mulheres sem fatores de risco, com sintomas típicos de cistite e sem corrimento vaginal, o diagnóstico pode ser clínico. A fita reagente pode auxiliar quando houver dúvida.
A urocultura deve ser solicitada em:
- Suspeita de ITU sistêmica;
- Gestação;
- Homens;
- Sintomas atípicos;
- Risco de resistência;
- Infecção associada a cateter;
- Falha terapêutica;
- Recorrência precoce.
Na ITU sistêmica, também podem ser necessários hemograma, função renal, eletrólitos, lactato e hemoculturas, conforme a gravidade.
Quando solicitar exames de imagem?
Exames de imagem não são indicados rotineiramente na cistite típica.
Ultrassonografia ou tomografia devem ser consideradas quando houver:
- Suspeita de obstrução;
- História de cálculos;
- Disfunção renal;
- Dor intensa;
- Deterioração clínica;
- Persistência da febre após 48 a 72 horas;
- Suspeita de abscesso;
- Recorrência relacionada a alteração anatômica.
Na presença de obstrução associada à infecção, a drenagem do trato urinário pode ser uma medida urgente e não deve ser substituída apenas pela troca do antibiótico.
Bacteriúria assintomática é ITU?
Não. A presença de bactérias na urina sem sintomas urinários ou sistêmicos não caracteriza uma ITU sintomática.
Em geral, a bacteriúria assintomática não deve ser rastreada ou tratada. As principais exceções são gestantes e pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos com lesão da mucosa.
O mesmo princípio se aplica aos pacientes com cateter: bacteriúria é frequente e não confirma infecção na ausência de sintomas compatíveis.
Como escolher o tratamento?
A escolha do antimicrobiano deve considerar:
- ITU localizada ou sistêmica;
- Gravidade;
- Função renal;
- Gestação;
- Alergias;
- Culturas anteriores;
- Uso recente de antibióticos;
- Epidemiologia local.
Medicamentos adequados para cistite podem não alcançar concentrações suficientes no tecido renal ou prostático. Por isso, nitrofurantoína e fosfomicina não devem ser utilizadas para tratar pielonefrite.
Nos quadros sistêmicos, recomenda-se coletar urocultura antes do antibiótico sempre que isso não atrasar o tratamento. O esquema deve ser ajustado após o resultado microbiológico.
Quando reavaliar ou mudar a conduta?
A reavaliação é necessária diante de:
- Piora clínica;
- Ausência de melhora em 48 a 72 horas;
- Persistência ou recorrência dos sintomas;
- Febre ou dor lombar;
- Intolerância ao tratamento;
- Alteração da função renal;
- Identificação de microrganismo resistente;
- Suspeita de obstrução ou abscesso.
Nessas situações, deve-se revisar o diagnóstico, a adesão, o resultado da cultura e a possibilidade de uma complicação que exija exame de imagem ou intervenção urológica.
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